Copyright 2020 Mariano González
Recibido: 30 de marzo de 2020
Aceptado: 15 de septiembre de 2020
Publicado: 30 de noviembre de 2020
No.3 Enero-Diciembre 2020
ISSN 2958-1648
Psicogt.org/index.php/riec
Escuela de Ciencias
Psicológicas de la Universidad
de San Carlos de Guatemala
https://doi.org/10.57247/riec.vi3.62
Perfil inicial en salud mental del guatemalteco: una revisión crítica.
Initial mental health profile of Guatemalans: a critical review.
Mariano González
Escuela de Ciencias Psicológicas
Este trabajo fue financiado con recursos del autor. El autor no tiene ningún conflicto de interés al
haber hecho este trabajo. Correo electrónico: mgonzal[email protected]
Resumen: El objetivo del presente artículo es realizar una revisión crítica de los resultados del estudio
“Perfil inicial en salud mental del guatemalteco” publicado como tesis de licenciatura en 2006. Pese a
sus importantes limitaciones y vacíos teórico-metodológicos, permite abrir la discusión sobre la
necesidad de realizar estudios en la temática. Dicho perfil se puede considerar como uno de los
primeros ejercicios de investigación sistemática en el país, sin embargo, su poca difusión lo hacen
prácticamente desconocido. Al final, se propone una comparación con los resultados de la “Encuesta
nacional de salud mental” elaborada por la Facultad de Ciencias Médicas en 2009, más conocida, y
una discusión sobre aspectos teóricos y metodológicos pertinentes para la investigación de la salud
mental de guatemaltecas y guatemaltecos, como una tarea pendiente de la psicología en Guatemala.
Abstract: The objective of this article is to carry out a critical review of the results of the study "Initial
Profile in Guatemalan Mental Health" published as a degree thesis in 2006. Despite its important
limitations and theoretical-methodological gaps, it allows opening the discussion about the need to
carry out studies on the subject. Said profile can be considered as one of the first systematic research
exercises in the country, however, its little diffusion makes it practically unknown. At the end, a
comparison is proposed with the results of the "National Mental Health Survey" elaborated by the
Faculty of Medical Sciences in 2009, which is better known, and a discussion on theoretical and
methodological aspects relevant to the investigation of the mental health of Guatemalan women. and
Guatemalans, as a pending task of psychology in Guatemala.
Palabras clave: psicología, psicopatología, encuesta, investigación, divulgación.
Keywords: psychology, psychopathology , survey, research, dissemination.
Introducción
El “Perfil inicial en salud mental del guatemalteco” o Perfil, es una investigación realizada por
estudiantes de la Escuela de Ciencias Psicológicas que realizaron su Ejercicio Profesional Supervisado
(EPS) en el año 2005, como parte de un proyecto interinstitucional entre la Universidad de San Carlos
de Guatemala (USAC) y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), con el apoyo técnico
y financiero del Proyecto de Dignificación y Asistencia Psicosocial a Víctimas del Conflicto Armado
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Interno. Fue presentado al Programa Nacional de Salud Mental del MSPAS, al Centro de
Investigaciones en Psicología (CIEPs) y al Consejo Directivo de la Escuela de Ciencias Psicológicas de
la USAC.
Fue realizado por los estudiantes William Amílcar Godínez, Evelyn Jeaneth Rivera Yuman, Alicia
Burrion González, Linda Cecilia Orozco Citalán, Aída Carolina Domingo Lucas, Hellen Karina Mérida Díaz
y Gadi Lourdes Lara Robles como parte de su EPS. Fue asesorado por Luis Vallejo, catedrático de la
Escuela de Psicología, Neri Cruz, ingeniero y catedrático de la USAC, que orientó en el diseño de la
muestra, y fue revisado en CIEPs por Miriam E. Ponce Ponce y Marco Antonio García para efectos de
graduación y optar al grado de Licenciatura en Psicología.
Por lo que se conoce, fue el primer esfuerzo por obtener un perfil de salud mental en el país,
precedente a la “Encuesta nacional de Salud Mental” de la Facultad de Ciencias Médicas de la USAC,
de 2009, o Encuesta. Sin embargo, en el momento de realización del estudio no se consideró su
publicación y es prácticamente desconocido, incluso dentro de la propia Escuela de Ciencias
Psicológicas. Una de las estudiantes epesistas participantes en el estudio, indicó que en ese momento
el tema de la publicación no era parte de la agenda del estudio, aunque informa que existieron algunas
referencias en periódicos nacionales. Además, el estudio atravesó por algunas dificultades como ser
uno de las primeras experiencias de graduación colectiva dentro de la Escuela de Ciencias
Psicológicas (G. Lara, entrevista telefónica, 18 de octubre de 2019).
Pese a las limitaciones y vacíos del estudio, es posible considerar que es un antecedente
histórico sobre el tema, representa un esfuerzo de construcción de instrumentos y levantado de
encuestas, ofrece indicios de la situación mental de la población en ese momento y permite considerar
algunas implicaciones para estudios ulteriores sobre el tema.
El interés por conocer el Perfil y elaborar esta revisión crítica, se encuentra en una reflexión
sobre las limitaciones en investigación y divulgación que se presentan en el campo de la psicología en
el país. En efecto, Dina Elías
1
en su ponencia “La responsabilidad social de la psicología clínica” en el I
Congreso de Psicología Clínica “Reflexiones sobre las buenas prácticas del Psicólogo”, organizado por
la Unidad Popular de Servicios Psicológicos y llevado a cabo el 14 de octubre de 2019 en las
instalaciones de la Escuela de Ciencias Psicológicas, se refirió a diversos estudios, incluyendo la
Encuesta nacional de salud mental, que fue llevada a cabo por la Facultad de Ciencias Médicas y no,
como sería posible esperar, por la Escuela de Ciencias Psicológicas.
Posteriormente, en una reunión de la Unidad de Investigación Profesional (UIP), Miriam Ponce
2
señaló que en realidad existía el antecedente del Perfil, elaborado por estudiantes y profesionales de
la Escuela de Ciencias Psicológicas en 2005 y presentado como informe de tesis en 2006. Pese a este
antecedente, la reducida socialización del Perfil, la falta de debate especializado y su no publicación,
lo hacen un esfuerzo desconocido y que abona a la argumentación sobre las carencias y limitaciones
de investigación y publicación de la disciplina en el país y de la propia Escuela de Ciencias Psicológicas.
1
Psicóloga por la Escuela de Ciencias Psicológicas, Master en psicología clínica por la Emporia State University,
master en psicología comunitaria y Ph. D en psicología comunitaria por la Wichita State University.
2
Psicóloga por la Escuela de Ciencias Psicológicas, coordinadora de la Unidad de Investigación Profesional.
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Metodología
En la presente revisión crítica se realiza una lectura y ordenamiento de los principales aspectos
teóricos, metodológicos y los resultados que se obtuvieron en el Perfil nacional de salud mental de los
guatemaltecos. En esta sección se muestran los principales aspectos metodológicos y teóricos que se
pueden recoger de este estudio.
El Perfil es un estudio descriptivo, transversal, con las siguientes características:
Tabla 1
Ficha técnica de la encuesta
Población universo
Población a muestrear
Marco muestral
Unidad de análisis
Tamaño de la muestra
Tipo de muestreo
Proporcionalidad de la muestra
Nivel de confiabilidad5
Fuente: elaboración propia, con datos del Perfil.
3
Según mapa preparado y elaborado por el Instituto Geográfico Nacional “Ing. Alfredo Obiols Gómez”, en base a
fracción del mapa urbano de la ciudad de Guatemala a escala 1: 15000, actualizado el año 1998. Noviembre 2004.
4
Censo 2002: XI de población y VI de Habitación, cuadro A1, características generales de la población censo 2002.
Guatemala, INE.
5
Es la expresión utilizada en el Perfil.
6
Distancia, problemas de accesibilidad a algunas zonas rojas, dificultades por Tormenta Stan temporalmente
cercana a la fecha del levantamiento de encuestas y algunas otras.
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La principal limitación en el diseño de la muestra es que se presenta una fórmula muy general
para el cálculo del tamaño de la muestra. Por lo que se indica en el propio informe y en la entrevista
realizada, el ingeniero Neri Cruz fue el encargado de los cálculos correspondientes, pero no aparecen
otras referencias en el informe.
Otra limitación significativa es que el levantamiento de información hecho en 136 puntos
muestrales (25 para la capital con 723 encuestas, 15 para el departamento de Guatemala con 1138
encuestas y 96 para los departamentos con un total de 1258), no contó con un procedimiento
sistemático para la elección aleatoria de los hogares entrevistados y no existió el uso de cartografía
del Instituto Nacional de Estadística (INE).
La encuesta fue administrada en viviendas, con persona mayor de 18 años en unidades de
muestreo (20 personas por unidad). De acuerdo a una de las participantes, el proceso de selección de
vivienda fue de llegar al lugar y se cuidaba de buscar 1 vivienda por cuadra, sector o división
encontrada en el punto de muestreo. Se calcula que hubo un 10% de rechazo, que era sustituido por
una vivienda próxima. Se formaron 4 grupos de investigadores constituidos por 3 parejas y 1 estudiante
(Lara, 2019).
En el informe se indica que se utiliza la “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades
y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10)” de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) relativa al capítulo V sobre trastornos mentales y comportamiento, que se incluyen en los
códigos F00-F99. Sin embargo, no se hace mención del criterio de inclusión o exclusión de las
categorías de trastornos. Además, para la construcción de los indicadores no se hace referencia
explícita a constructos teóricos, escalas psicopatológicas o criterios metodológicos de evaluación.
A continuación, se presentan los grupos de trastornos y si el instrumento utiliza o no algún
indicador relativo al grupo de trastornos.
Tabla 2
Trastornos capítulo V de CIE-10 y utilización de indicadores por instrumento del Perfil.
No.
Código
Grupo de trastornos
Indicadores
1
F00-F09
Trastornos mentales orgánicos, incluidos los
trastornos sintomáticos
No utilizado.
2
F10–F19
Trastornos mentales y del comportamiento
debidos al uso de sustancias psicoactivas
Presencia de consumo
de sustancias, tipo y
algunos indicadores.
3
F20–F29
Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y
trastornos delirantes
Indicadores de trastornos
de “enfermedad mental”
en la familia e indicadores
de trastornos psicóticos.
4
F30-39
Trastornos del humor [afectivos]
Indicadores de depresión
y tendencias suicidas.
5
F40-49
Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con
el estrés y trastornos somatomorfos
Indicadores de ansiedad
e indicadores de
trastorno obsesivo
compulsivo
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6
F50–F59
Síndromes del comportamiento asociados con
alteraciones fisiológicas y factores físicos
Presencia de trastornos
del sueño y tipo,
presencia de trastornos
de alimentación y tipo.
7
F60–F69
Trastornos de la personalidad y del
comportamiento en adultos
Indicadores de tipo de
personalidad.
8
F70–F79
Retraso mental
No utilizado.
9
F80–F89
Trastornos del desarrollo psicológico
No utilizado.
10
F90–F987
Trastornos emocionales y del comportamiento que
aparecen habitualmente en la niñez y en la
adolescencia
No utilizado.
Fuente: Elaboración propia con datos del Capítulo V, Trastornos mentales y del comportamiento, CIE
10 y datos del Perfil.
Como se señaló, la utilización de los trastornos incluidos en el capítulo V de la CIE-10, no fue
completa y no se hace referencia explícita al criterio de inclusión o exclusión de cada uno de los grupos
de trastorno. Sin embargo, es posible considerar que los códigos F70-F98 no fueron utilizados debido
a la edad de la muestra (adultos, mayores de 18 años) y a la posibilidad de responder al cuestionario
(que podría excluir cuadros de retraso mental). También es posible suponer que los códigos F00-F09
fueron excluidos debido a que no se consideró explorar trastornos con causas orgánicas de los
mismos, pero no se hace mención a estos posibles criterios de exclusión. Estos criterios fueron
confirmados por una de las participantes de la encuesta (Lara, 2019). Sin embargo, debe insistirse que
en el informe no se hace referencia explícita de la utilización de estos criterios.
Hay otras particularidades que se observan en el instrumento. Los datos referidos a los
trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas, se refieren
únicamente al uso de sustancias y a qué tipo de sustancias. Lo mismo sucede en el caso de los
trastornos del sueño y trastornos alimentarios. Se tiene una pregunta llave para este tipo de trastornos
y luego se hacen preguntas específicas para la sustancia consumida, síntomas de trastornos del sueño
y síntomas de trastorno alimenticio.
En el caso de la ansiedad y la depresión, se hace uso de algunos indicadores generales que
pueden evidenciar algún problema de ansiedad o depresión, pero sin hacer referencia a constructos
teóricos específicos que les den soporte. Igual sucede en el caso de reactivos que pueden hacer
referencia a tipos de personalidad y de trastornos psicóticos.
El diseño completo del instrumento contiene las siguientes secciones:
7
El código F99 se refiere a Trastorno mental no especificado.
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Tabla 3
Diseño general del instrumento del Perfil
Sección
Datos generales
Nivel familiar
Nivel socioeconómico
Nivel físico general
Trastorno del sueño
Trastorno alimenticio
Trastorno por abuso de sustancias
Sondeo en la población sobre enfermedad
mental
Ansiedad
Depresión
Personalidad
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno psicótico
Fuente: Perfil inicial en salud mental del guatemalteco.
De acuerdo a una de las participantes, el instrumento fue elaborado en discusión del equipo
participante de estudiantes epesistas (Lara, 2019). Como se advierte, la encuesta desarrolla 4 secciones
de datos sociodemográficos y de salud: datos generales, nivel familiar, nivel socioeconómico y nivel
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físico general. Se esperaría que estas 4 secciones pudieran ser relacionadas con las secciones relativas
a los problemas de salud mental que constituyen las 9 secciones siguientes, sin embargo, en el análisis
de resultados sólo se advierte la presentación de frecuencias y porcentajes, sin hacer uso de
correlaciones.
Finalmente, en el marco teórico del Perfil se presentan secciones relativas a la historia de la
psicología, a diversas perspectivas psicopatológicas, niveles de prevención, diversos aspectos sobre
salud mental y una serie de “factores de riesgo que influyen en la salud mental del guatemalteco”
(Burrion, et al. 2006: p. 36). Entre estos factores se encuentran: violencia social (subdividida en violencia
laboral, política, institucional, sexual, patrimonial, común, de género), inseguridad en los medios de
transporte, violencia intrafamiliar, estrés, desempleo, educación, recreación en el ámbito nacional,
alcoholismo y drogadicción, migrantes y desintegración familiar, secuelas del conflicto armado interno.
La estructura de la encuesta y los temas del marco teórico revelan una preocupación por
considerar aspectos sociodemográficos, históricos y sociales que influyen en la salud mental de las
personas, lo cual se considera un acierto que trasciende las perspectivas más individuales sobre el
tema y que tiene particular relevancia en un país como Guatemala. Sin embargo, se aprecia cierta
debilidad en el tratamiento de los temas y la carencia de una ordenación y conceptualización
adecuada de los mismos.
Resultados
A continuación, se presenta una serie de resultados del Perfil. Se han escogido aquellos datos
que resultan más relevantes para el tema de salud mental y su interpretación es más clara.
Tabla 4
Composición de la muestra
Características Sociodemográficas
Frecuencia (f)
Porcentaje (%)
(n= 3119)
Sexo
Femenino
1902
60.98
Masculino
1217
39.02
Edad
18-24
862
27.64
25-31
648
20.78
32-38
488
15.65
39-45
477
15.29
45-62
331
10.61
53-59
313
10.04
Etnia
Ladina
2537
81.34
Maya
578
18.53
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Garífuna
4
0.13
Escolaridad
Primaria
1115
35.75
Básicos
530
16.99
Diversificado
805
25.81
Universitario
395
12.66
Ninguna
274
8.78
Estado Civil
Soltero
1088
34.88
Casado
1415
45.37
Viudo
96
3.08
Unido
465
14.91
Divorciado
55
1.76
Religión
Católica
1801
57.74
Evangélica
1188
39.09
Mormona
47
1.51
Testigo de Jehová
15
0.48
Ninguna
68
2.18
Ocupación
Ama de casa
844
27.06
Estudiantes
231
7.41
Trabajadores agrarios
115
3.69
Profesionales
58
1.86
Trabajadores del sector privado
308
9.87
Servidores públicos
553
17.73
Técnicos
666
21.35
Otros
344
11.03
Tipo de familia
Familia integrada
1529
49.03
Familia desintegrada
652
20.09
Familia extensa
938
30.07
Fuente: Perfil inicial de salud mental del guatemalteco.
Como se advierte, la muestra incluye a más mujeres, jóvenes de 18-24 años, ladinos, con escolaridad
primaria, casados, de religión católica, amas de casa y provenientes de una familia integrada en su
composición. Con esta información, se podrían realizar algunas correlaciones con los indicadores de
psicopatología, pero en el informe sólo se presentan frecuencias y porcentajes.
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Respecto al “nivel psicopatológico” que el Perfil investiga se debe indicar que en ninguna
categoría diagnóstica se utiliza alguna escala u otro criterio teórico-metodológico que permita
considerar la existencia de un trastorno particular. Además, también debe considerarse que, en
psicopatología, algunos indicadores pueden hacer referencia a diversos trastornos cuando se les
considera por separado.
La primera sección se refiere a trastornos del sueño. La pregunta llave que utiliza es si la
persona encuestada tiene dificultades para dormir. Un 16.38% contestó que sí. Los tres primeros
reactivos exploran el tema del insomnio, el cuarto y quinto exploran el tema del sonambulismo, los
siguientes los temas de presencia de indicadores de pesadillas, narcolepisa, ritmo circadiano, bruxismo
e hipersomnia en el orden respectivo.
Figura 1. Síntomas de trastornos del sueño. Fuente: elaboración propia con datos del Perfil.
Una segunda sección se refiere a trastornos de alimentación. La pregunta llave para esta
sección es que, si la persona frecuentemente se ha preocupado mucho por su apariencia física, tanto
que tiene problemas en el consumo de alimentos. Un 10% de los encuestados responde que sí. La
primera pregunta sirve como indicador para ambos problemas, las preguntas 2,3,4 y 5 tratan sobre
indicadores de bulimia y las preguntas 6 y 7 sobre indicadores de anorexia.
14.52
9.3
12.5
0.64
4.36
7.34
5.29
7.66
2.24 1.63
Despierta
varias veces No se siente
descansado Dificultad
para
conciliar el
sueño
Camina
dormido Habla
dormido Pesadillas Sueño
irresistible Sueño
durante el
día
Rechina
dientes Duerme
más de 9
horas
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Figura 2. Síntomas de trastorno de la alimentación. Fuente: elaboración propia con datos del Perfil.
En el apartado de trastornos de ansiedad, indaga sobre 8 indicadores de ansiedad. Como se
puede apreciar, las respuestas positivas son bastante altas. Sin embargo, sin la posibilidad de
agruparlos en una escala o hacer una correlación entre los mismos, se pierde parte de su posible
significación. Los porcentajes a las preguntas sobre este aspecto son los siguientes:
Figura 3. Síntomas de ansiedad. Fuente: elaboración propia con datos del Perfil.
6.6
7.82
1.44 1.47 0.99
4.49
1.06
No Satisfecho
con su peso Siente culpa al
comer mucho Hace ejercicio
más de 4 horas Se provoca el
vómito Utiliza laxantes Hace dieta Amenorrea
41.01
28.64
28.89
23.98
55.02
21.19
15.9
55.15
Se asusta con facilidad
Frecuentemente le sudan las manos
Frecuentemente siente que su corazón late de …
Constantemente siente que no puede respirar …
Sufre dolores de cabeza, cuello o espalda
Frecuentemente se atemoriza sin motivo
Se come las uñas
Con frecuencia se siente nervioso, tenso, …
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Además, se presentan dos reactivos de indicadores de trastornos obsesivo compulsivos. El
primero relativo a realizar ciertos actos repetitivamente como indicador de compulsividad (27%) y
molestia frente a pensamientos repetitivos como indicador de obsesiones (29.53%).
En los apartados de trastorno depresivo y tendencias al suicidio, los primeros 2 reactivos son
indicadores de tendencias suicidas y los 5 ulteriores son indicadores de depresión. Deben resaltarse
los altos porcentajes que reciben los ítems de dificultades para disfrutar de actividades diarias y el que
se refiere a estado de ánimo triste. Los indicadores son los siguientes:
Figura 4. Indicadores de depresión y de tendencias suicidas. Fuente: elaboración propia con datos del
Perfil.
El Perfil también presenta alguna información sobre indicadores de “enfermedad mental”, uso
de sustancias, personalidad y trastornos psicóticos, pero los porcentajes son más reducidos o existe
alguna dificultad mayor para la comprensión de los resultados, por lo que no se presentan en este
espacio.
Lo que se puede advertir con estos datos es que existen algunos indicadores de ansiedad,
depresión, dificultades para dormir y dificultades en la alimentación relacionados a la imagen corporal,
que presentan porcentajes elevados y pueden señalar la presencia de trastornos significativos en la
población evaluada. Esto señala la necesidad de realizar estudios que amplíen y profundicen en el
tema.
32.48
40.91
40.91
18.98
5.87
6.16
7.66
Dificultad para tomar decisiones
Desanimado, abatido, sin energía o triste
Dificultad para disfrutar actividades diarias
Llora con frecuencia
Pérdida de interés en cosas habituales, baño, arreglo
Su vida no tiene sentido
Ideas suicidas
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Discusión
La metodología, discusión teórica, diseño de instrumentos y resultados del Perfil presentan
varias limitaciones y vacíos, sin embargo, también ofrecen aprendizajes sobre indicadores de
trastornos de salud mental, a los que se necesita prestar atención. Ejemplos de esto son los
porcentajes de personas con dificultades para dormir o con trastornos de alimentación asociados a
imagen corporal.
Las características y resultados de la Encuesta nacional de salud mental realizada por la
Facultad de Ciencias Médicas permiten hacer comparaciones con los resultados mostrados del Perfil.
Entre las principales diferencias de ambos estudios se encuentran la mayor solidez metodológica de
la Encuesta. El diseño de la muestra, el procedimiento para levantar la información y el instrumento
son ejemplos del mayor rigor, aspectos que en su conjunto dan mayor consistencia a los datos y
permiten su replicabilidad. Por ejemplo, en el caso del Perfil, el instrumento es elaborado por el equipo
a cargo y presenta diversas limitaciones ya señaladas, mientras que la Encuesta utiliza un instrumento
ya diseñado por la OMS: “la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (Composite International
Diagnostic Interview CIDI versión 2.1)” (Cobar, et al, 2009: xii), que permite la formulación de categorías
psiquiátricas compatibles con el CIE-10 y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales IV (DSM-IV, por sus siglas en inglés).
A nivel teórico, la Encuesta hace referencia a definiciones de la psiquiatría y la salud mental,
principales problemas de salud mental, salud mental y otras enfermedades, salud mental y aspectos
socioeconómicos, epidemiología de los trastornos de salud mental (magnitud e impacto,
epidemiología a nivel mundial, de América Latina y Guatemala, brecha entre necesidad y atención de
trastornos de salud mental), estudios epidemiológicos de salud mental (tipos de acercamientos para
conocer los trastornos de salud mental, contextualización general: iniciativa mundial de salud mental,
información general sobre Guatemala, conflicto armado interno y sus efectos psicosociales, salud
mental y pueblos indígenas). Como se advierte, hace mayor énfasis en el aspecto metodológico que
el Perfil, pero éste último hace mayor énfasis en otros aspectos del contexto relacionados con la salud
mental, cuestión que parece estar ligada a las diferencias disciplinarias entre la psiquiatría y la
psicología.
En el Perfil (2006) se encuentran indicadores de trastornos que pueden tener una significación
clínica distinta pero que, al no estar agrupados en escalas, no permiten una mejor interpretación. Por
su parte, la Encuesta encuentra que el 27.8% de la población ha padecido un trastorno de salud mental
en su vida. El principal trastorno se refiere a la categoría de trastornos neuróticos secundarios frente a
situaciones estresantes y somatomorfos con un 20.2%. Otros resultados relevantes es que el 6.9% de
la población ha presentado un trastorno de estrés postraumático y el 6.4% de la población ha
presentado un trastorno depresivo. Para una comparación somera, la OMS calcula que “…en su
conjunto, los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias se cobran un alto precio,
y representaban un 13% de la carga mundial de morbilidad en 2004. Por sí sola, la depresión representa
un 4,3% de la carga mundial de morbilidad, y se encuentra entre las principales causas mundiales de
discapacidad (un 11% del total mundial de años vividos con discapacidad), sobre todo entre las mujeres”
(2013: p. 8). A estas cifras, habría que considerar las críticas hechas por Braunstein (2013) sobre el
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aumento de diagnósticos por la reducción de ciertos criterios para clasificar trastornos y el interés de
aseguradoras y farmacéuticas por medicar.
El Perfil y la Encuesta son trabajos de investigación que desde distinto nivel de rigor y diversas
perspectivas metodológicas y conceptuales, muestran que la salud mental de la población
guatemalteca incluye síntomas y trastornos que existen y pueden afectar a un porcentaje significativo.
Dentro de los graves y básicos problemas de salud que enfrenta el país y que incluyen aspectos que
van desde la cobertura de salud, enfermedades de la primera infancia, enfermedades comunes que
presentan índices elevados, es comprensible que no se haya priorizado la salud mental.
8
Sin embargo,
es posible que estudios ulteriores confirmen que existen problemas importantes en relación a este
tema y se necesite dar mayor atención. En este sentido, son antecedentes importantes que muestran
la necesidad de realizar otros estudios que puedan reconocer su contribución y obtener resultados de
calidad.
Llegados a este punto, se requiere una revisión sintética sobre los sistemas clasificatorios de
psicopatología (CIE y DSM), los propios criterios de inclusión en psicopatología y el tema de la salud
mental y los factores asociados. No se pretende una revisión exhaustiva de estos temas, sino una
presentación de perspectivas y comparaciones de algunos aspectos críticos que se encuentran.
En cuanto al primer aspecto, existe cierto consenso respecto a algunas ventajas de los sistemas
de clasificación de trastornos de la salud mental más utilizados como el CIE y el DSM, tales como el
uso de un lenguaje común a los expertos de distintos países, que permiten estudios epidemiológicos
en el tema y muestran un conocimiento mínimo respecto a la descripción de los trastornos mentales.
Sartorius (2000) también plantea que las mejoras en la atención de salud mental a través de la
formación de agentes de salud, el compromiso de gobiernos y el progreso en el conocimiento
“dependen, a su vez, de que la información disponible y compendiada sobre los trastornos mentales
se divulgue” (p. IX).
Por otra parte, existen críticas importantes respecto al uso de clasificaciones como CIE y DSM.
La crítica que hace Braunstein (2013) a los sistemas clasificatorios de trastornos mentales comienza
con una arqueología de los mismos, que evidencia la pretendida objetividad de un sistema
clasificatorio que no tiene los referentes objetivos de los cuales se inspira (la botánica de Linneo),
tampoco tiene criterios teóricos adecuados (como una teoría del sujeto), no son entidades discretas y
crean la misma realidad que nombran (como un efecto performativo de las propias clasificaciones y
muestra del poder psiquiátrico). Aunque haya iniciado con el ordenamiento de datos empíricos, la
clasificación sigue el modelo de una progresiva tecnificación, burocratización y medicalización que
tiene efectos políticos funcionales para el orden establecido, por ejemplo, control de sujetos
diagnosticados como peligrosos para sí mismos u otros, respaldo a negocios millonarios de la industria
farmacéutica, etc. Dentro de la propia lógica clasificatoria, la revisión de algunos manuales de
psiquiatría y psicopatología permiten considerar que, aunque existen ciertas coincidencias y cierta
facilidad de adecuar los distintos diagnósticos a los sistemas clasificatorios señalados, existen
variaciones de acuerdo a los autores y su formación, proveniencia, etc. A continuación se hace una
8
De acuerdo a datos presentados por la OPS y la OMS (2011), del total del presupuesto gubernamental dedicado
a salud, menos del 1% está dirigido al tema de salud mental. De ese porcentaje, el 94% está dirigido a hospitales
psiquiátricos, entre otros datos preocupantes respecto al tema.
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comparación entre las clasificaciones del DSM-IV y las de un manual de psicopatología y uno de
psiquiatría.
9
Tabla 5
Comparación de clasificaciones en tres fuentes
Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos
mentales IV.
American Psychological
Association, 1995
Manual de Psicopatología
clínica.
Jarne, A. y Talarn, A., 2012
Manual de psiquiatría clínica
y psicopatología del adulto.
Kapsambelis, V., 2016
Delirium, demencia,
trastornos amnésicos y otros
trastornos cognoscitivos
Trastornos exógenos u
orgánicos (XV)
Trastornos mentales debidos
a enfermedad médica
Trastornos relacionados con
sustancias
Conductas adictivas (XVIII)
Toxicomanías (XL)
Otras formas de adicción (XLI)
Alcoholismo (XLII)
Esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos
Trastornos esquizofrénicos
(XII)
Trastorno delirante y estados
paranoides (XIII)
Psicosis agudas (XXIV)
Confusiones mentales y
delirium tremens (XXV)
Esquizofrenias debutantes
(XXVI)
Esquizofrenias del período de
estado (XXVII)
Paranoias y otras psicosis
crónicas sistematizadas (XXIX)
Trastornos del estado del
ánimo
Trastornos del estado de
ánimo (XIV)
Estados depresivos y
melancólicos (XXXI)
Estados maniacos,
hipomaniacos y mixtos (XXXII)
Enfermedad
maniacodepresiva y “espectro
bipolar” (XXXIII)
Trastornos de ansiedad
Trastornos de ansiedad (VII)
Trastornos fóbicos (VIII)
Obsesiones (IX)
Trastornos ansiosos y fóbicos
(XVIII)
Neurosis obsesiva (XX)
9
No se utiliza la clasificación del DSM 5 (2016) por el año de aparición y el de los manuales que se comparan (el
texto original en francés de Kapsambelis aparece en 2012). El DSM 5 aumenta las clasificaciones a 23 y tampoco
guardarían correspondencia exacta con los manuales comparados. Tampoco se utiliza la clasificación de la Cie-
10 puesto que ya se presentó previamente.
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Patologías traumáticas y
reacciones patológicas a los
acontecimientos de vida (XXI)
Trastornos somatomorfos
Trastornos psicosomáticos y
somatomorfos (XI)
Hipocondría y otros trastornos
psíquicos de expresión
corporal (XXII)
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Histeria (X)
Histeria (XIX)
Trastornos sexuales y de la
identidad sexual
Trastornos de la sexualidad
(VI)
Perversiones sexuales (XLIV)
Trastornos de la conducta
alimentaria
Trastornos de la alimentación
(V)
Trastornos de conductas
alimentarias (XXXVII)
Trastornos del sueño
Trastornos del sueño (XXXVIII)
Trastornos del control de los
impulsos no clasificados en
otros apartados
Trastornos adaptativos
Trastornos adaptativos (XX)
Trastornos de personalidad
(XXXIV y XXXV)
Estados limítrofes (XXXVI)
Psicopatía (XLIII)
Trastornos de la personalidad
Trastorno narcisista y límite de
la personalidad (XVI)
Psicopatía (XVII)
Otros problemas que pueden
ser objeto de atención clínica
Psicopatología asociada a la
vejez (XIX)
Suicidio (XXXIX)
Total, de clasificaciones
16 clasificaciones
16 clasificaciones
23 clasificaciones
Fuente: elaboración propia con información de Amercian Psychologial Association (2016), Jarne y
Talarn (2012) y Kapsambelis (2016).
Como se puede apreciar a simple vista, aunque los tres trabajos contienen nombres de
categorías idénticas o similares, presentan un orden distinto de trastornos y existen diferencias
significativas en los criterios de agrupación. Dedicar uno o más capítulos a un trastorno o grupo de
trastornos implica un criterio o énfasis distinto. La utilización del nombre de una categoría diagnóstica
también es significativa. Mientras que en el trabajo de Jarne y Talarn (2012) y en el de Kampsambelis
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(2016) se utiliza el término histeria, debido a la historia o conceptualización de este tipo de trastornos,
en el DSM-IV se utiliza el término más neutro de trastorno disociativo.
10
Otro ejemplo significativo de diferencia en la categorización es la que se encuentra en
Kapsambelis (2016) que en la sección de trastornos de la personalidad incluye las siguientes categorías:
estados limítrofes, trastornos de las conductas alimentarias, trastornos del sueño, suicidio,
toxicomanías, otras formas de adicción, alcoholismo, psicopatía y perversiones sexuales. Si bien estos
trastornos encuentran equivalentes en los otros dos trabajos, la inclusión en una sección de trastornos
de la personalidad implica criterios o énfasis distintos.
Además, como ya se deja ver en la crítica de Braunstein (2013), el campo es mucho más
complejo respecto a los orígenes de los trastornos mentales y, como sucede en la psicología, existe
una abundancia y fragmentación de escuelas y teorías que proponen énfasis distintos respecto a la
etiología y al tratamiento de los trastornos mentales.
Un resumen de las críticas y argumentos a favor se encuentra en la siguiente tabla:
Tabla 6
Críticas y argumentos a favor del uso de clasificaciones
Argumentos a favor
Críticas
Lenguaje común de los profesionales de la
disciplina: código común y uso “económico” de
información.
Capacidad de pronóstico de categorías
nosológicas.
Efecto unificador del diagnóstico en una
disciplina marcada por modelos y escuelas.
Contribuyen a la investigación. CIE es un
instrumento de origen epidemiológico.
Inutilidad de las clasificaciones que no aportan
datos relevantes respecto a problemas y
soluciones del paciente.
Predisposición a tratarlo de acuerdo a una
etiqueta (efecto de auto cumplimiento).
Abusos en la medicación de ciertos fármacos
Inadecuación de las clasificaciones a los
problemas de la psicopatología.
Sistema de control a la población de la
estructura dominante.
Sistemas de clasificación marcadas por las
concepciones occidentales, que ignoran
conocimientos y tradiciones de otros
contextos.
También existen diversas definiciones y criterios de inclusión de psicopatología. En el DSM 5,
la definición de trastorno mental es:
Un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo,
la regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los
procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.
Habitualmente, los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a
discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes (APA, 2016, p. 20).
10
Talarn (2012) compara categorías de trastornos que corresponderían a lo que antiguamente se incluía en el
apartado de histeria y encuentra que en el DSM-IV hay 8 categorías y en el CIE-10 se encuentran 12 categorías
bajo este apartado.
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Estos son los criterios de “inclusión” de los trastornos mentales, pero también plantean criterios
de exclusión como las variables culturales a la respuesta o los que derivan de situaciones sociales
“anómalas” o que implican un conflicto entre el individuo y la sociedad.
Talarn, Sáinz y Rigat (2013) plantean algunos criterios respecto al sufrimiento mental como los
siguientes:
la sensación interna y subjetiva de que no se está bien; la ausencia de autonomía mental; la
incapacidad para reaccionar ante las dificultades y cambios del ambiente; la sensación de no
poder modificar la propia vida; las dificultades para obtener satisfacciones personales básicas,
para manejarse en sociedad y establecer relaciones interpersonales realistas. (p. 26).
Añaden que estas son características del sufrimiento mental excesivo y que, a su vez, se
vuelven causa de problemas en un proceso circular. Esta acotación es importante porque también
existe un sufrimiento humano “normal” o existencial, producto de las condiciones existenciales propias
del hombre. Para Yalom (1984), por ejemplo, existe un “conflicto que emana del enfrentamiento del
individuo con los supuestos básicos de la existencia” (p. 19) y que no pueden ser evitados. Estos
supuestos básicos se refieren al enfrentamiento con la muerte, la libertad (entendida como ausencia
de estructura externa, de fundamentos sólidos), el aislamiento existencial y la falta de sentido vital. Lo
que quiere decir que toda vida humana incluye una dosis de sufrimiento (angustia) que es ineludible.
El tema, sin embargo, tiene que ver con el sufrimiento excesivo que se produce debido a una
multiplicidad de factores.
Para Talarn, Sáinz y Rigat (2013), la clave del sufrimiento mental excesivo se encuentra en lo
relacional, es decir, en la historia de vinculaciones humanas de la biografía de los sujetos, entre los que
destacan los establecidos en la infancia. Hay modos de relación de los padres (o cuidadores) que son
nocivos para niñas y niños y que originan problemas en la propia niñez o preparan el camino para
problemas ulteriores, incluyendo dificultades para las relaciones hasta carencias de habilidades para
afrontar conflictos. Aunque es importante conocer la influencia de factores orgánicos, los autores se
apartan de cierto énfasis unilateral de las neurociencias:
Sabemos que ciertos problemas del cerebro o del metabolismo comportan alteraciones
psicológicas, pero también disponemos de datos que...demuestran que las buenas y malas
experiencias vividas modifican el sistema nervioso del ser humano, a veces de forma
permanente (Talarn, Sáinz y Rigat, 2013: p. 29).
Respecto al tema de salud mental, se requiere una discusión teórica más extensa y de la que
en este espacio solo se ofrecen algunos apuntes. La OMS la define como “un estado de bienestar en
el que el individuo realiza sus capacidades, supera el estrés normal de la vida, trabaja de forma
productiva y fructífera, y aporta algo a su comunidad” (2013: p. 7).
Sin embargo, lo señalaba Martín-Baró (2000a), la salud mental no puede considerarse
únicamente como un proceso de adaptación. Considera que las concepciones de salud mental como
ausencia de trastornos o como buen funcionamiento del organismo humano son muy pobres. En
circunstancias extremas como las de la guerra salvadoreña en los ochenta y concebida así, sería un
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tema secundario frente a la sobrevivencia de la mayoría (acosada por la guerra y otros problemas como
la pobreza, el hambre y el desempleo) y porque afectaría a un sector reducido de la población. Frente
a esta perspectiva, a la que subyace una concepción del ser humano
11
, propone que la salud mental
no es un tema individual, sino de “un carácter básico de las relaciones humanas que define las
posibilidades de humanización que se abren para los miembros de cada sociedad y grupo” (Martín-
Baró, 2000a: p. 25).
La salud mental se puede considerar como la “materialización en una persona o grupo del
carácter humanizador o alienante de un entramado de relaciones históricas” (Martín-Baró, 2000a: p. 27).
Los trastornos podrían considerarse como problemas de las relaciones de la persona con los demás o
de las “relaciones sociales, interpersonales e intergrupales, que hará crisis, según los casos, en un
individuo o en un grupo familiar, en una institución o en una sociedad entera” (Martín-Baró, 2000a: p.
26-7). El tema de fondo tiene que ver con la constitución de la persona por el contexto social y las
condiciones existentes en el contexto que, en países como Guatemala, presentan múltiples y graves
problemas.
Correlativamente, su concepto de “trauma psicosocial” se refiere también a la “cristalización o
materialización en las personas de las relaciones sociales de guerra que se viven en el país”, (Martín-
Baró 2000b: p. 80) refiriéndose a El Salvador de los años ochenta. La guerra se caracterizaría por la
polarización social, la mentira institucionalizada y la violencia, lo que afectaría a las personas y grupos
de acuerdo a variables tales como clase social, involucramiento en la guerra y temporalidad, que darían
por resultado relaciones sociales deshumanizantes y que pueden incluir diversas reacciones,
incluyendo procesos traumáticos propiamente dichos en las personas que sufren los efectos de la
violencia existente.
Finalmente, en el tema de factores es posible también hacer alguna observación en torno a lo
que la literatura propone y la realidad del país. Por ejemplo, Mandhouj (2016) desde una perspectiva
epidemiológica considera que existen algunos factores de riesgo de las enfermedades mentales, tales
como factores sociodemográficos (edad y sexo), factores psicosociales (matrimonio, medio rural y
urbano, profesiones, creatividad (entendida como la asociación entre personas que ejercen una
profesión artística y episodios delirantes), nivel social, factores culturales, eventos estresantes de vida)
y factores genéticos. Al hacer una revisión de los aspectos que se incluyen en estos factores, se
evidencia que no se hace un énfasis suficiente en algunos que pueden ser significativos para las
condiciones de vida concreta que existen en países como Guatemala: pobreza, desigualdad, exclusión,
desempleo, discriminación, racismo, aspectos históricos (secuelas del conflicto armado), violencias
múltiples, etc. El Perfil y la Encuesta, por el contrario, hacen referencia a estos últimos. Por ejemplo, la
Encuesta reporta que un 12% de la población con un trastorno de salud mental fue afectada por el
conflicto armado interno.
12
11
Evidentemente, también en Martín-Baró existe una concepción del ser humano, en este caso, el ser humano
como resultado de sus relaciones sociales, como un producto histórico.
12
Como se señaló previamente, hay cierta teorización sobre la salud mental resultado de las relaciones sociales
de las personas y grupos, por lo que aspectos tales como la pobreza, la discriminación o violencia no son “factores”,
sino aspectos constitutivos de la salud mental, además de los que se “materializan” en términos de relaciones
personales y familiares.
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¿Cuál es el panorama que esta revisión sintética presenta? Desde la revisión del Perfil, su
comparación con la Encuesta y la somera revisión teórica, se encuentra una combinación de métodos
precisos y científicamente validados para la recolección de datos (métodos estadísticos y construcción
de instrumentos, como en el caso de la Encuesta del 2009), sistemas clasificatorios con un grado cada
vez mayor de precisión técnica y que permiten el consenso clínico y la investigación, pero diversos
problemas en torno a la conceptualización sobre la psicopatología y la salud mental en la que se
advierte fragmentación y contraposición de teorías y concepciones que hacen énfasis en distintos
aspectos del sujeto y los factores que influyen en él. Entre estos problemas se encuentran la falta de
concepciones teóricas adecuadas, la inexistencia de diagnósticos unívocos porque los trastornos
mentales no son entidades discretas y la tendencia a la “medicalización” de los sistemas clasificatorios.
Este panorama puede extenderse al campo más amplio de la psicología en el que coexisten
una multitud de teorías, métodos y procedimientos en competencia, incluyendo la influencia de las
neurociencias, de las que se esperan respuestas y alcances por su mayor rigor científico, pero sin una
integración adecuada de otras perspectivas (con su respectivo desarrollo de conocimientos).
Por otra parte, existe una problematización crítica de los sistemas clasificatorios de trastornos
mentales que incluyen una perspectiva teórica más rica y que hace énfasis en aspectos sustantivos de
la génesis psicopatológica y de la propia constitución del sujeto humano.
La discusión sobre cómo “medir” o investigar adecuadamente los fenómenos discutidos, se
encuentra más allá de los aspectos metodológicos de diseño de muestra o rigor de los instrumentos.
Esto permite la formulación de algunas preguntas críticas respecto a este tipo de estudios: ¿Qué
factores son más relevantes por su impacto en la salud mental o la psicopatología a nivel personal,
familiar y social? ¿Cuáles de ellos son factibles de ser medidos por diversos métodos de investigación?
¿Los sistemas clasificatorios de trastornos mentales en uso son los más pertinentes y relevantes para
evaluar la salud mental y la psicopatología (descontando que permiten un lenguaje común a los
investigadores)?
La Escuela de Ciencias Psicológicas de la USAC y los distintos centros de formación
universitarios, el ministerio de Salud y otras instancias deberían considerar dentro de sus planes de
trabajo, diversas investigaciones que permitan profundizar en este aspecto e iniciar con respuestas
responsables sobre el tema y que beneficien a la población del país.
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sufrimiento mental excesivo. Barcelona: Editorial Herder, S. L.
Yalom, I. (1984). Psicoterapia existencial. Barcelona: Editorial Herder, S.A.
Entrevista
Gadi Lara, entrevista telefónica, 18 de octubre de 2019.
Derechos de Autor (c) 2020 Mariano González
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